Onichomikozė yra dažniausia nagų liga. 
Nustatyta, kad 50% atvejų nagų plokštelių pakitimai yra susiję su grybeline infekcija. Epidemiologiniai tyrimai, atlikti Rusijoje ir užsienio šalyse, atskleidė didelį sergamumą onichomikoze, kuris svyravo nuo 2 iki 13 proc. Didžiausia rizika susirgti onichomikoze yra vyresnio amžiaus pacientams. Pavyzdžiui, vyresniems nei 70 metų žmonėms pėdų onichomikozės paplitimas gali siekti 50% ar daugiau. Manoma, kad tai palengvina lėtas nagų plokštelių augimas, vyresnio amžiaus žmonių periferinės ir pagrindinės kraujotakos sutrikimai. Didelis onichomikozės dažnis taip pat nustatomas pacientams, sergantiems imunodeficitu (įskaitant AIDS) ir pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.
Dažnai pacientai ir kai kurie gydytojai onichomikozę suvokia kaip išskirtinai estetinę problemą. Tačiau tai rimta liga, kuri pasireiškia chroniškai ir imunodeficito ar endokrininių ligų dekompensacijos atvejais gali sukelti plačiai paplitusią odos ir jos priedų mikozę. Onichomikozę dažnai lydi sunkių komplikacijų, tokių kaip diabetinė pėda, lėtinė galūnių erysipela, limfostazė ir dramblialigė, išsivystymas. Pacientams, kuriems taikomas citostatinis arba imunosupresinis gydymas, liga gali sukelti invazinių mikozių atsiradimą. Štai kodėl onichomikozės gydymas yra būtinas ir turi būti atliekamas laiku.
Vos prieš kelis dešimtmečius onichomikozės gydymas buvo daug darbo reikalaujantis, ilgas ir neperspektyvus. Vaistai, naudojami odos ir jos priedų grybelinėms ligoms gydyti, pasižymėjo mažu efektyvumu ir dideliu toksiškumu. Norint pasiekti teigiamą rezultatą, reikėjo ilgalaikio gydymo arba didinti vaistų dozę, kurią dažnai lydėjo sunkios komplikacijos. Kai kurie gydymo būdai galėjo kelti pavojų pacientų gyvybei. Pavyzdžiui, rentgeno terapija, talio ir gyvsidabrio naudojimas paskatino pacientų odos vėžio, smegenų ir vidaus organų ligų išsivystymą.
Labai veiksmingų ir mažai toksiškų priešgrybelinių vaistų atsiradimas labai palengvino grybelinių odos ir jos priedų ligų gydymą. Tačiau naujų priešgrybelinių vaistų vartojimo rezultatai nebuvo patenkinami. Kontroliuojami klinikiniai tyrimai parodė, kad sisteminių antimikotikų efektyvumas po gydymo siekia nuo 40 iki 80 proc., o po 5 metų – nuo 14 iki 50 proc. Tuo pačiu metu onichomikozės gydymo veiksmingumas didėja taikant kompleksinius gydymo metodus, kurių metu naudojami etiotropiniai vaistai ir patogenezę veikiančios medžiagos. Taip pat Europos šalyse atliktų klinikinių tyrimų metu buvo nustatyta, kad kartu vartojant sisteminius priešgrybelinius vaistus ir priešgrybelinį laką, kuriame yra amorolfino, onichomikozės gydymo efektyvumas gali padidėti vidutiniškai 15 proc.
Gydymas
Onichomikozei gydyti naudojami vaistai, kurie skiriasi chemine sudėtimi, veikimo mechanizmu, farmakokinetika ir priešgrybelinio aktyvumo spektru. Bendra jų savybė yra specifinis poveikis patogeniniams grybams. Šią grupę sudaro azolai (itrakonazolas, flukonazolas, ketokonazolas), alilaminai (terbinafinas, naftifinas), grizeofulvinas, amorolfinas, ciklopiroksas. Onichomikozei gydyti naudojami sisteminiai vaistai, priklausantys azolo grupei – itrakonazolas, flukonazolas, taip pat alilamino grupei – terbinafinas. Griseofulvinas ir ketokonazolas šiuo metu neskiriami onichomikozei gydyti dėl mažo veiksmingumo ir didelės nepageidaujamų reiškinių rizikos. Lakai ir tirpalai, kurių sudėtyje yra amorolfino ir ciklopirokso, naudojami kaip išorinės onichomikozės priemonės.
Alilaminai yra sintetiniai antimikotikai. Alilaminai pirmiausia veikia dermatomicetus, o turi fungicidinį poveikį. Jų veikimo mechanizmas yra slopinti fermentą skvaleno epoksidazę, dalyvaujančią ergosterolio, pagrindinio dermatomicetų ląstelių membranos struktūrinio komponento, sintezėje. Alilaminai apima terbinafiną ir naftifiną.
Alilaminai yra aktyvūs prieš daugumą dermatomicetų (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), chromomikozės sukėlėjus ir kai kuriuos kitus grybus.
Terbinafino vartojimo per burną indikacijos yra onichomikozė, dažnos odos dermatomikozės formos, galvos odos mikozė, chromomikozė. Terbinafino ir naftifino išorinio vartojimo indikacijos yra riboti odos pažeidimai dėl mikozių, pityriasis versicolor ir odos kandidozė. Terbinafinas turi didelį biologinį prieinamumą ir gerai absorbuojamas iš virškinimo trakto nepriklausomai nuo valgymo. Didelės koncentracijos preparatas kaupiasi raginiame odos sluoksnyje, nagų plokštelėse, plaukuose, išsiskiria su prakaito ir riebalinių liaukų išskyromis. Terbinafino, vartojamo lokaliai, absorbcija yra mažesnė nei 5%, naftifino - 4-6%. Terbinafino ir naftfino koncentracija odoje ir jos prieduose gerokai viršija pagrindinių dermatomikozės sukėlėjų MIC. Gali prireikti koreguoti terbinafino dozavimo režimą, kai jis derinamas su mikrosominių kepenų fermentų induktoriais (rifampicinu) arba inhibitoriais (cimetidinu), nes pirmieji padidina jo klirensą, o antrieji sumažina.
Daugelio kontroliuojamų daugiacentrių lyginamųjų klinikinių tyrimų metu buvo nustatyta, kad terbinafinas yra veiksmingiausias priešgrybelinis vaistas gydant onichomikozę.
Terbinafinas vartojamas esant plačiai paplitusiems odos pažeidimams, onichomikozei, chromomikozei, tokiais atvejais terbinafinas skiriamas per burną. Terbinafinas yra pasirenkamas vaistas gydant onichomikozę, nes jis veiksmingiausias prieš pagrindinius onichomikozės sukėlėjus – dermatomicetus. Alilaminų vartojimo kontraindikacijos yra alerginės reakcijos į alilamino grupės vaistus, nėštumas, žindymas, amžius iki 2 metų, kepenų ligos, kurias lydi kepenų funkcijos sutrikimas (padidėjęs transaminazių kiekis).
Azolai - didžiausia sintetinių antimikotikų grupė. 1984 metais praktikoje buvo pradėtas naudoti pirmasis sisteminis priešgrybelinis vaistas iš azolo grupės ketokonazolas, 1990 metais – flukonazolas, o 1992 metais – itrakonazolas.
Azolai, naudojami kaip sisteminiai vaistai, daugiausia pasižymi fungistatiniu aktyvumu. Svarbus azolų pranašumas prieš kitus vaistus yra platus priešgrybelinio aktyvumo spektras. Itrakonazolas in vitro veikia prieš daugumą onichomikozės sukėlėjų – dermatomicetų (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae ir kt.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii ir kt. Flukonazolas veikia prieš dermatomicetus (Epidermophyton spp., Trichophyton spp. and Microappsporum spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae ir kt.), tačiau nepaveikia Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.
Skirtingų azolų farmakokinetika skiriasi. Flukonazolas (90%) gerai absorbuojamas iš virškinimo trakto. Kad itrakonazolas gerai pasisavintų, būtinas normalus rūgštingumo lygis. Jei pacientas, vartojantis šiuos vaistus, turi mažą rūgštingumą, sumažėja jų absorbcija, taigi ir biologinis prieinamumas. Itrakonazolo tirpalo absorbcija yra didesnė nei itrakonazolo kapsulių. Itrakonazolo kapsules reikia vartoti valgio metu, o itrakonazolo tirpalą reikia gerti nevalgius.
Itrakonazolas metabolizuojamas kepenyse ir pašalinamas iš organizmo per virškinimo traktą. Taip pat nedideliais kiekiais jį išskiria riebalinės ir prakaito liaukos. Flukonazolas iš dalies metabolizuojamas ir daugiausia nepakitęs išsiskiria per inkstus (80%).
Itrakonazolas sąveikauja su daugeliu vaistų. Ketokonazolo ir itrakonazolo biologinis prieinamumas mažėja vartojant antacidinius vaistus, anticholinerginius vaistus, H2 blokatorius, protonų siurblio inhibitorius ir didanoziną. Itrakonazolas yra aktyvus citochromo P450 izofermentų inhibitorius ir gali keisti daugelio vaistų metabolizmą. Flukonazolas silpniau veikia vaistų metabolizmą. Nepriimtina azolų vartoti kartu su terfenadinu, astemizolu, cisapridu, chinidinu, nes gali išsivystyti mirtina skilvelių aritmija. Kartu vartojant azolų ir geriamųjų vaistų nuo diabeto, būtina nuolat stebėti gliukozės kiekį kraujyje, nes gali išsivystyti hipoglikemija. Vartojant netiesioginius kumarino ir azolo grupės antikoaguliantus, gali pasireikšti hipokoaguliacija ir kraujavimas; todėl būtina hemostazės kontrolė. Itrakonazolas gali padidinti ciklosporino ir digoksino koncentraciją kraujyje, o flukonazolas - teofiliną ir sukelti toksinį poveikį. Reikia koreguoti dozę ir nuolat stebėti vaistų koncentraciją kraujyje. Itrakonazolo vartoti kartu su lovastatinu, simvastatinu, rifampicinu, izoniazidu, karbamazepinu, cimetidinu, klaritromicinu, eritromicinu draudžiama. Flukonazolo negalima vartoti kartu su izoniazidu ir terfenadinu.
Itrakonazolas Vartojama nuo dermatomikozės (pėdų grybelio, trichofitozės, mikrosporijos), pityriazės versicolor, odos, nagų ir gleivinių kandidozės, stemplės, vulvovaginalinės kandidozės, kriptokokozės, aspergiliozės, feohifomikozės, sporomikozės, mikozės, mikozės profilaktikos, sergant AIDS.
Flukonazolas vartojamas generalizuotai kandidozei, visų formų invazinei kandidozei, įskaitant ligonius, kurių imunitetas nusilpęs, genitalijų kandidozei, odos, jos priedų ir gleivinių kandidozei gydyti. Pastaruoju metu dėl saugumo ir gero toleravimo flukonazolas vis dažniau naudojamas gydant pacientus, sergančius dermatomikoze, kai pažeista ir oda, ir jos priedai (nagai ir plaukai).
Amorolfinas yra įtrauktas į laką, naudojamą onichomikozei gydyti. Amorolfino veikimo mechanizmas yra sutrikdyti ergosterolio, pagrindinės grybelio ląstelės membranos komponento, sintezę. Jis turi fungistatinį ir fungicidinį poveikį. Turi platų veiksmų spektrą. Amorolfino koncentracija nago plokštelėje žymiai viršija pagrindinių dermatomikozės sukėlėjų MIK 7 dienas. Todėl vaistas gali būti naudojamas ne dažniau kaip 1–2 kartus per savaitę, todėl jo naudojimas yra ekonomiškai pelningas. Kontraindikacijos: alerginės reakcijos į amorolfiną, kūdikiams ir mažiems vaikams. Lakas kaip monoterapija skiriamas, kai pažeidžiamos ne daugiau kaip 1-3 nagų plokštelės ir ne daugiau kaip 1/2 ploto nuo distalinio galo. Amorolfinas taip pat gali būti naudojamas kartu su sisteminiais priešgrybeliniais vaistais, siekiant didesnio nagų pažeidimo.
Ciklopiroksas turi fungistatinį poveikį. Aktyvus prieš dermatomicetus, mieles ir siūlinius grybus, pelėsius, taip pat kai kurias gramneigiamas ir gramteigiamas bakterijas. Ciklopiroksas (lakas) naudojamas kaip monoterapija, kai ne daugiau kaip 1-3 nagų plokštelės yra paveiktos ne daugiau kaip 1/2 ploto nuo distalinio galo. Ciclopirox taip pat gali būti naudojamas kartu su sisteminiais priešgrybeliniais vaistais, siekiant didesnio nagų pažeidimo. Kontraindikacijos: alerginės reakcijos į ciklopiroksą, kūdikystė ir ankstyva vaikystė, nėštumas ir žindymo laikotarpis.
Rekomenduojamų laboratorinių tyrimų, skirtų skiriant sisteminius priešgrybelinius vaistus, sąrašas.
- Klinikinis kraujo tyrimas.
- Bendra šlapimo analizė.
- Biocheminis kraujo tyrimas (ALT, AST, bilirubinas, kreatininas).
- Pilvo organų ir inkstų ultragarsas (pageidautina).
- Nėštumo testas (pageidautina).
Pagrindinių ligų gydymas. Antimikotikų vartojimo veiksmingumas didėja koreguojant patologines sąlygas, kurios prisideda prie onichomikozės vystymosi. Prieš pradedant gydymą antimikotiniais vaistais pacientams, sergantiems somatinėmis, endokrininėmis, neurologinėmis ligomis ir galūnių kraujotakos sutrikimais, būtina atlikti tyrimą, siekiant nustatyti pagrindinį simptomų kompleksą, kuris prisidėjo prie dermatomikozės išsivystymo. Taigi pagrindiniai patogenetinės terapijos tikslai yra pagerinti mikrocirkuliaciją distalinėse galūnių dalyse, veninį galūnių nutekėjimą, normalizuoti skydliaukę stimuliuojančių hormonų kiekį pacientams, sergantiems skydliaukės ligomis, angliavandenių apykaitą pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir kt. Daugiamečių tyrimų metu buvo nustatyta, kad viena iš pagrindinių dermatomiozės vystymosi priežasčių yra priežastis. hipofizės-pagumburio-lytinių liaukų sistema. Tai veda prie distalinių galūnių kraujotakos sutrikimų, mikrocirkuliacijos sutrikimų, periferinės inervacijos. Priemonių, skirtų šiems sutrikimams koreguoti, kompleksas apima akupunktūrą, transkranijinę smegenų subkortikinių centrų elektrinę stimuliaciją, simpatinės ir parasimpatinės autonominės nervų sistemos funkcionavimą koreguojančių vaistų skyrimą. Visa tai leidžia pasiekti greitesnį klinikinį efektą gydant dermatomikozę. Dermatomikoze sergantiems pacientams, sergantiems pagrindinėmis ligomis, prieš pradedant etiotropinį gydymą patartina skirti patogenetinį gydymą ir tęsti jį visą priešgrybelinių vaistų vartojimo kursą.
Simptominė terapija dermatomikozės, skirtos subjektyvių pacientų nusiskundimų ir objektyvių ligos pasireiškimų mažinimui, negali pakeisti etiotropinio gydymo. Tačiau jo vartojimas kartu su priešgrybeliniais vaistais leidžia greitai pagerinti pacientų būklę, sumažinti diskomforto jausmą ir pašalinti kosmetinius defektus. Sergant onichomikoze didžiausią nerimą pacientams kelia deformuotos, ženkliai sustorėjusios (hipertrofavusios) nagų plokštelės – onichogrifozė. Norint ištaisyti šią būklę, naudojamas aparatinis pedikiūras. Dantų turbiną primenančiu prietaisu per trumpą laiką mechaniškai pašalinamos pakitusios nagų sritys, hiperkeratotinės zonos, raginės masės iš odos, nuospaudos. Tokiu atveju nago matrica nėra traumuojama, o po procedūros pacientas išlieka funkcionalus.
Ribotam nagų pažeidimui (ne daugiau kaip 3 nagų plokštelėms ir ne daugiau kaip 1/2 ploto nuo distalinio krašto) naudojami vietiniai preparatai. Gydymą rekomenduojama pradėti valant pažeistą nago plokštelės vietą aparatiniu pedikiūru arba keratolitinėmis priemonėmis. Tada ant pažeistos nago plokštelės tepami priešgrybeliniai vaistai. Amorolfino tirpalas, kuriame yra ciklopirokso, tepamas ant nago plokštelės 1-2 kartus per savaitę. Prieš dengiant laku, nereikia nuvalyti nago plokštelės nuo ankstesnių preparato sluoksnių. Lakas tepamas kasdien, kol visiškai užauga sveika nago plokštelė. 7 dieną nago plokštelė nuvaloma bet kokiu kosmetiniu nagų lako valikliu. Literatūroje yra prieštaringų pranešimų apie šio gydymo metodo veiksmingumą. Pacientų išgijimo procentas nurodomas nuo 5–9 iki 50%.
Esant plačiai paplitusiam nagų plokštelių pažeidimui ant pirštų, gydymo priemonių kompleksas turėtų apimti sisteminio priešgrybelinio preparato skyrimą, nagų valymą ir išorinį gydymą priešgrybeliniais vaistais. Siekiant išvengti pakartotinio užsikrėtimo, būtina apdoroti paciento pirštines ir dezinfekuoti asmens higienos priemones (skalbimo šluostes, rankšluosčius, nagų dildeles, trintuvus ir grandiklius odai ir nagams gydyti).
Pasirinktas vaistas bet kokios lokalizacijos onichomikozei gydyti yra terbinafinas. Suaugusiems ir vaikams, sveriantiems daugiau nei 10 kg, skiriama po 250 mg per parą 6 savaites. Vyresniems nei 2 metų vaikams, sveriantiems mažiau nei 20 kg, terbinafinas skiriamas 67,5 mg/kg per parą, nuo 20 iki 40 kg – 125 mg/kg per parą 6 savaites. Rezerviniai vaistai yra produktai, kurių sudėtyje yra itrakonazolo ir flukonazolo. Itrakonazolas vartojamas dviem schemomis: 200 mg per parą 3 mėnesius arba 200 mg du kartus per parą 7 dienas pirmąją ir penktą gydymo savaites. Itrakonazolas neskiriamas vaikų onichomikozei gydyti. Flukonazolą rekomenduojama gerti po 150 mg kartą per savaitę 3–6 mėnesius.
Atliekant kompleksinę terapiją, kurią sudaro sisteminio priešgrybelinio preparato vartojimas, nagų valymas, vietinis priešgrybelinių vaistų vartojimas, taip pat antiepidemiologinės priemonės, užtikrina aukštą pėdų onichomikozės gydymo efektyvumą. Terbinafinas suaugusiesiems ir vaikams, sveriantiems daugiau nei 10 kg, skiriamas po 250 mg per parą 12 savaičių ir ilgiau. Vyresniems nei 2 metų vaikams, sveriantiems mažiau nei 20 kg, vaistas skiriamas 67,5 mg/kg per parą, nuo 20 iki 40 kg – 125 mg/kg per parą 12 savaičių. Flukonazolą rekomenduojama vartoti po 150–300 mg kartą per savaitę 6–12 mėnesių. Itrakonazolas vartojamas dviem režimais: 200 mg per parą 3 mėnesius arba 200 mg du kartus per parą 7 dienas pirmąją, penktą ir devintą savaites. Jei pažeidžiami didieji pirštai, 4-ąjį pulso terapijos kursą rekomenduojama atlikti tryliktą savaitę nuo gydymo pradžios. Itrakonazolas nenaudojamas vaikų onichomikozei gydyti.
Mikologinio onichomikozės gydymo kriterijai yra neigiami mikroskopinio ir kultūrinio nago plokštelės tyrimo rezultatai. Po gydymo itrakonazolu ir terbinafinu sveikos nagų plokštelės visiškai neatauga, todėl visišką klinikinį pasveikimą galima pastebėti tik po 2–4 mėnesių po priešgrybelinių vaistų vartojimo pabaigos.